Fernanda de Azevedo Lima
Mestra em Psicologia Clínica-UNICAP/Especialista
em Terapia Cognitivo Comportamental/Psicóloga
Professora de Ensino Superior da Faculdade
Estácio do Recife e Faculdade IBGM.
De acordo com Caminha (2004), o
Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é uma psicopatologia com
características bastante distintas dos demais transtornos que compõem o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM-IV-TR, uma vez que a
relação causal entre a situação ocorrida no ambiente, denominada trauma, e a
reação da pessoa exposta ao evento estressante (respostas cognitivas e
comportamentais) é possível de ser identificada. Em outras psicopatologias,
essa relação não pode ser considerada identificável.
O transtorno de estresse
pós-traumático é uma condição que se desenvolve quando uma pessoa vê, ouve ou é
envolvida por um estressor traumático extremo. Ela reage a essa experiência com
medo e impotência, revive de forma persistente o acontecimento e tenta evitar
lembrar-se dele. Para se fazer o diagnóstico, os sintomas devem durar por mais
de um mês após o acontecimento e afetar de modo significativo áreas importantes
da vida, como a familiar e a profissional. (SADOCK E SADOCK, 2007).
Na citação
acima, os autores advertem para a questão do estressor traumático extremo e,
vale ressaltar que, estes devem levar uma sobrecarga suficiente para afetar
praticamente qualquer um. Assim sendo, podem se originar de experiências na
guerra, tortura, catástrofes naturais, assaltos, estupro e acidentes graves,
como por exemplo, em carros e em edifícios incendiados.
Dessa forma, conforme já ressaltado
anteriormente, o TEPT assume uma característica bastante diversa dos demais
transtornos psicológicos: é causado por um agente causador externo e
identificável, ou seja, o evento traumático.
Vale ressaltar que a quarta edição do DSM
(DSM – IV APA, 1994) acrescentou um novo diagnóstico relacionado com
experiências traumáticas, o Transtorno de Estresse Agudo. Este transtorno é
definido como uma reação aguda de ansiedade de curta duração. Tal transtorno é
diferente do TEPT apenas quanto à frequência dos sintomas dissociativos e ao
tempo de duração, que não deve exceder quatro semanas.
Vale
ressaltar que o Transtorno de Estresse Agudo é considerado um fator de risco, é
o primeiro passo para o desenvolvimento do TEPT. Geralmente ele é um
diagnóstico primário, e o reconhecimento de tal diagnóstico facilita a
intervenção precoce e a recuperação dos indivíduos acometidos.
É importante
destacar, ainda, que é normal que qualquer pessoa exposta a um evento
estressante desenvolva respostas características do TEPT. Por exemplo, dormir
mal a noite após um grave acidente, sonhar com o fato, ter intrusão de memórias
involuntárias. Porém, se essas manifestações se mantiverem, passada quatro
semanas pode-se considerar que está se encaminhando uma situação de TEPT.
Os principais
sintomas do Transtorno de Estresse Pós Traumático (DSM-IV-TR, 2002) são:
Tabela 01: Principais sintomas do TEPT.
ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO DSM IV-TR, 2002
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Fonte: DSM IV-TR, 2002.
A partir do momento que pesquisadores
reconheceram o TEPT como um construto psicológico válido, pode-se perceber
também que este era passível de diagnóstico e tratamento. Uma das propostas de
tratamento dispensadas ao TEPT é a Terapia Cognitivo Comportamental.
Terapia
Cognitivo Comportamental (TCC)
Para Rangé e Souza (1998), a TCC é um sistema
psicoterapêutico fundamentado no modelo cognitivo, segundo o qual a emoção e o
comportamento são determinados pela forma como o indivíduo interpreta o mundo.
Beck (1964) ressalta que a TCC baseia-se no modelo cognitivo, que levanta a hipótese
de que as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados por sua
percepção dos eventos.
Porém, a TCC
não é um modelo linear em que as situações ativam pensamentos, que geram uma
conseqüência com resposta emocional, comportamental e física. Há uma interação
recíproca de pensamentos, sentimentos e comportamentos, fisiologia e ambiente.
Esta forma de
psicoterapia caracteriza-se por ser uma abordagem: ativa; diretiva; educativa;
estruturada; que utiliza tarefas de casa etc.
Terapia
Cognitivo Comportamental aplicada ao TEPT
Uma grande
variedade de abordagens específicas em graus diversos tem sido proposta para o
tratamento do TEPT, uma bastante notória é a abordagem farmacológica. Segundo
Lemgruber (1997) no tratamento farmacológico do TEPT, geralmente, inicia-se com
antidepressivos inibidores seletivos de recaptação da serotonina ou
tricíclicos. No caso de resposta parcial aos antidepressivos é recomendada a
introdução de uma segunda droga, como, por exemplo, um anticonvulsivante, um
estabilizador do humor ou um benzodiazepínico, dependendo do perfil da
sintomatologia do paciente.
No entanto,
hoje em dia, a integração da psicoterapia à farmacoterapia no tratamento do
TEPT está sendo cada vez mais comum.
A seguir será exposto um roteiro sumarizado
do processo de intervenção em TEPT. Essas intervenções foram elaboradas por
Caminha e Borges (2003) e é chamada de “Modelo Integrado”.
Sessões
Iniciais: Nas primeiras sessões, algumas questões são relevantes e
devem ocorrer, a saber:
·
Certificar-se de que o paciente não está mais
diretamente exposto ao agente estressor;
·
Aliança terapêutica com elementos de
entrevista motivacional: Como eu era? Como estou agora? O que perdi? O que
ganhei? Como posso e quero estar no futuro?
·
Educação quanto ao TEPT e ao modelo
cognitivo;
·
Avaliação por instrumentos psicométricos:
escalas de ansiedade, de estresse, inventários de saúde geral etc que possam
servir de fator de reavaliação pós teste ao final do tratamento. Alguns
exemplos de instrumentos são: Entrevista Estruturada para Transtornos de
Ansiedade-IV (ADIS-IV) Di Nardo, Brown e Barlow, (1994); Entrevista Clínica
Estruturada (SCID) – Spitzer, Williams e Gibbon, (1987); Escala do Impacto de
Eventos (IES) – Horowitz, Wilnes e Alvarez, (1979); Lista de Sintomas 90-R –
Derogatis, (1983).
·
Uso de afetivograma de monitoramento de
variações do humor apresentados pelo paciente ao longo do tempo, visando à
conexão entre lembranças traumáticas diretas e indiretas com a variação das
emoções.
Sessões
Intermediárias: Nas sessões intermediárias podem ser
trabalhadas:
·
Abordagens das crenças que o paciente possuía
e possui após o ocorrido (quantificado de 0 a 10 os sentimentos e de 0 a 100% o
nível de crença no relatado):
- Antes: Ex: “a pior coisa que poderia acontecer a alguém”;
- Depois: Ex: “nada poderia ter sido pior”.
·
Abordagem da culpa e da raiva inerentes ao
TEPT (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0 a 100% o nível de crença no
relatado):
- Raiva de si: Ex: “por que fui sair justo naquela hora”;
- Dos outros: Ex: “aquele desgraçado quase me matou”;
Abordagem da
(s) memória (s) traumática (s):
·
Dessensibilização sistemática: na qual consiste em dividir o
procedimento de extinção em pequenos passos. Construir uma escala crescente da
intensidade do estímulo (hierarquia de ansiedade);
·
Técnicas de respiração e relaxamento;
·
Experimentos de
Exposição.
Sessões
Finais: No fim do tratamento o paciente deverá ser capaz de
generalizar a outras situações as estratégias de controle. Além disso:
·
Deverá passar por exposições às situações com
maior grau de complexidade e de fator ansiogênico;
·
Deverá ser trabalhada a prevenção de recaída,
onde serão trabalhadas estratégias de enfrentamento para situações futuras em
que o medo e a ansiedade voltarão a se manifestar. Desde o momento em que o
paciente começa a apresentar significativas melhoras, o terapeuta deve
introduzir os elementos de prevenção de recaída, para que não se percam os
progressos conseguidos até então e se prepare o paciente para potenciais
situações futuras.
As
possibilidades de tratamento vão desde o individual ao tratamento grupal.
Algumas situações devem ser tratadas individualmente, conforme a experiência
vivida pelo paciente. Entretanto, independente da modalidade de tratamento, a
TCC tem apresentado, na literatura, modelos com elevados índices de eficácia.
Pode-se
perceber que é possível encontrar na literatura científica resultados positivos
deste modo de tratamento. Isso evidencia que a TCC é uma abordagem estruturada
para o TEPT, bem como para outras psicopatologias. Diante do exposto, sempre
serão válidos trabalhos que abordem esta temática: a eficácia da Terapia
Cognitivo Comportamental como proposta de tratamento do Estresse Pós
Traumático.
Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. Washington:
DC; 1994.
______.
Manual diagnostic e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4 ed. Porto
Alegre: Artmed, 2002.
BECK, A.T. Thinking and
depression: II. Theory and therapy. Archives
of General Psychiatry, 10, 561-571, 1964.
CAMINHA, R.M. Transtorno de Estresse
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Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed,
2004.
CAMINHA, R.M.; BORGESJ.L. Terapia
cognitiva do transtorno de estresse pós traumático (TEPT). In: CAMINHA, R.M. et
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comportamental: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
LEMGRUBER, V. Intervenções
Psicoterápicas em Situações de Estresse Agudo e Estresse Pós Traumático. In:
CORDIOLI, A.V. (org.). Psicoterapias: 2
ed. Porto Alegre: Artes médicas, 1998.
RANGÉ, B.; SOUZA, C.R. Terapia Cognitiva. In: CORDIOLI, A.V. (org.). Psicoterapias: abordagens atuais. 2ª
ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998.
SADOCK,
B.J.; SADOCK, V.A. Compêndio de
psiquiatria: ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Trad. Claudia
Dornelles. Porto Alegre: Artmed, 2007.
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