segunda-feira, 15 de abril de 2013

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL















psic. Maria Angela Andrade 
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um quadro psíquico incluído nos Transtornos de Ansiedade. Seus sintomas envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), do pensamento (obsessões sobre dúvidas, preocupações excessivas, pensamentos de conteúdo ruim ou impróprio, etc.) e daemoção (medo, aflição, culpa, depressão). 
As obsessões – são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Esses pensamentos invasivos são um fenômeno natural, entretanto, para os indivíduos com TOC são interpretados como indícios de algum risco, gerando muita ansiedade, medo e aflição.
 Obsessões mais comuns:
- Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação.
- Dúvidas.
- Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento.
- Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir os outros.
- Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios relacionados ao sexo (idéias sobre comportamento sexual violento, abuso sexual de crianças, homossexualidade, palavras obscenas).
- Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar.
- Preocupação com doenças ou com o corpo.
- Idéias sobre religião (pecado, culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias).
- Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças).
- Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis.
Compulsões ou rituais – são comportamentos ou atos mentais e repetitivos, executados em resposta às obsessões.  As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade associada às obsessões, levando a pessoa a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma obsessão.
Compulsões mais comuns:
- Lavagem ou limpeza.
- Verificações ou controle.
- Repetições ou confirmações.
- Contagens repetitivas.
- Promover a ordem, simetria, seqüência ou alinhamento.
- Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis, poupar ou economizar.
- Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números, fazer listas, tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos contrários.
- Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos.
As compulsões associadas a dúvidas também podem ser mentais, como reler várias vezes um texto, visualizar várias vezes uma cena, etc. Fazem parte das compulsões as atitudes evitativas (evitações).
Evitações – são, com muita freqüência, comportamentos adotados como forma de não desencadear as obsessões evitando-se as situações, objetos ou circunstâncias que geram tais pensamentos e, conseqüentemente, ansiedade.
Evitações mais comuns:
- Não tocar em trincos de portas, ou outro objeto com a mesma conotação.
- Isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares.
- Restringir o contato com sofás, cadeiras e etc.
Possíveis causas do TOC:
O TOC ainda não tem uma etiologia clara. Estudos ainda procuram esclarecer se estamos diante de um único transtorno ou de um grupo de transtornos com características em comum, visto que os sintomas, o curso e a resposta aos tratamentos variam muito entre portadores do TOC (Veja Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo).
Alguns fatores neurobiológicos (incluindo os genéticos), fatores de natureza psicológica e fatores ambientais atuam na origem, agravamento e manutenção dos sintomas do TOC.
Sabe-se que os portadores de TOC têm várias características biológicas distintas, que produzem um funcionamento cerebral também distinto, ou seja, com aspectos cognitivos distintos. São pessoas mais suscetíveis aos medos, experimentam excesso de responsabilidade, interpretam riscos de forma exagerada e lidam com suas angústias e temores tentando neutralizá-los através de realizações de rituais ou evitações.
Tratamentos:
O uso de medicamentos (antidepressivos e ansiolíticos) e psicoterapia, através de técnicas comportamentais e cognitivas, adaptadas especificamente para controle e alívio desse quadro. Muitas pesquisas têm mostrado que o tratamento psicológico-medicamentoso é mais eficiente que qualquer um deles isoladamente.
Modelo Comportamental – Com base nas formas de aprendizagem (condicionamento clássico, condicionamento operante, aprendizagem social ou por observação e habituação), o modelo comportamental explicaria o surgimento e a manutenção dos sintomas do TOC.
A ansiedade seria uma resposta que, em determinado momento, ficou condicionada (associada) a certos estímulos (objetos, lugares, pensamentos, pessoas) e que, posteriormente, se generalizou para outros estímulos afins.
Modelo Cognitivo – Com base na teoria de que nossos pensamentos influenciam nossas emoções e nosso comportamento. Se tivermos uma forma de pensamento distorcida para representar, avaliar e interpretar a realidade, obrigatoriamente nosso comportamento e nossas emoções (afeto) corresponderão a tal interpretação.
Terapia Cognitiva – A Terapia Cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada.  Fundamenta-se numa base lógica teórica subjacente, segundo a qual o afeto e o comportamento de um indivíduo são largamente determinados pelo modo como ele estrutura o mundo. (as pessoas desenvolvem determinadas crenças sobre si mesmas, sobre outras pessoas e o mundo).
Suas cognições baseiam-se em atitudes ou suposições (crenças) desenvolvidas a partir de experiências prévias, em geral na infância na medida em que a criança interage com outras pessoas significativas. 
Durante grande parte da vida, a maioria das pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas. (exemplo: - Eu posso fazer a maioria das coisas de forma competente, eu sou um ser humano funcional).  As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica (exemplo: - O mundo é um lugar corrompido, as pessoas são más, as pessoas vão magoar-me).
As técnicas específicas empregadas são usadas dentro do quadro do modelo cognitivista da psicopatologia. Essas técnicas destinam-se a identificar, testar no real e corrigir conceituações distorcidas e as crenças disfuncionais subjacentes a essas cognições.  O paciente aprende a dominar problemas e situações anteriormente consideradas insuperáveis, através da reavaliação e correção de seu pensamento. O terapeuta cognitivista ajuda o paciente a pensar e agir mais realística e adaptativamente com respeito a seus problemas psicológicos, dessa forma reduzindo os sintomas.
 Esta abordagem consiste em experiências de aprendizagem específicas, destinadas a ensinar ao paciente as seguintes operações:
  1. Observar e controlar seus pensamentos negativos automáticos (cognições);
  2.  Reconhecer os vínculos entre a cognição, o afeto e o comportamento;
  3.  Examinar as evidências a favor e contra seus pensamentos automáticos distorcidos;
  4. Substituir as cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas para o real;
  5. Aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que predispõem a distorcer suas experiências.
Técnicas Cognitivas para o TOC – Várias técnicas desenvolvidas dentro do modelo cognitivo são úteis no tratamento do TOC e, entre elas, existem aquelas mais adequadas para cada manifestação sintomática do TOC. Entretanto, aquilo que conhecemos comoQuestionamento Socrático constitui a ferramenta principal e mais concreta para corrigir pensamentos disfuncionais (crenças distorcidas), buscando uma “maneira” mais adaptada, racional e realista de interpretar os estímulos e a realidade da pessoa. 
Mediante o treinamento desses exercícios o paciente acabará por usá-los de forma automática no seu dia-a-dia, sempre que sua mente for invadida por obsessões ou sentir-se compelido a executar algum ritual ou alguma evitação, enfim, alguma compulsão.
 Técnica Comportamental – A Terapia de Exposição e Prevenção de Rituais tem-se mostrado muito eficaz na eliminação dos sintomas do TOC. Ela está fundamentada exatamente nas modalidades de aprendizagem do indivíduo, especialmente através da habituação.Utilizando-se a habituação pode-se levar o paciente de TOC a abster-se de evitar ou de executar os rituais neutralizadores dos pensamentos obsessivos (compulsões).
A Família e o portador de TOC - As atitudes familiares interferem, sobremaneira, no tratamento do paciente com TOC. A família tanto pode colaborar positivamente, como podem tornar o tratamento mais difícil, já que o paciente necessita praticar exercícios em casa e, muitas vezes, deve contar com a participação dos familiares (veja Família de Alta Emoção Expressa). Por isso, as atitudes familiares devem ser coerentes com as orientações do terapeuta.

Andrade MA - TOC: Terapia Cognitiva-Comportamental, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2007

DISFUNÇÃO SEXUAL FEMININA- FRIGIDEZ






















"Doutor, meu problema é a frigidez. O que o senhor me recomenda?" Essa questão, colocada de maneira tão simples, tem sido um dos maiores desafios à ginecologia e à psiquiatria. Trata-se de uma confissão, mais que uma queixa médica, geralmente acompanhada de sentimentos de frustração, vergonha, mágoa e constrangimento. Seria como se a parte psíquica que desperta o interesse pelo sexo estivesse morta ou desligada.
Por uma questão acadêmica a Frigidez deve ser diferenciada a falta de orgasmo feminino. Muitas mulheres que não conseguem experimentar orgasmo continuam tendo prazer e interesse sexual. Para abordar o tema de forma mais propriada, convém tomarmos a questão dos problemas sexuais femininos, todos eles, sob a forma de Disfunção Sexual Feminina.
Na absoluta maioria dos casos, o desinteresse pelo sexo está ligado a fatores psicológicos ou sociais, sendo um dos mais freqüentes determinantes a monotonia conjugal. Também a educação que se recebeu, a falta de diálogo entre os parceiros, as práticas sexuais pouco gratificantes e até a resistência em inovar acabam minando o relacionamento e facilitam o desinteresse. O próprio fato de envelhecer e as dificuldades do cotidiano também podem interferir na satisfação sexual.
Embora muitas pacientes nem precisam consultar o especialista para saber que são frígidas, fazer um diagnóstico correto é importante. Na grande maioria das vezes o problema tem origem emocional e, entre eles, o problema é com o parceiro. Mas, infelizmente, é o próprio parceiro que não aceita essa parcela de culpa e vive a "obrigar" a mulher a procurar um tratamento, geralmente, milagroso. Não deixe de ver a segunda parte, sobre os problemas sexuais do casal.
Apesar de mais rara, a falta de desejo pode estar ligada a problemas orgânicos, como por exemplo, alterações hormonais, debilidade física por conta de doenças e até mesmo pelo uso incorreto de medicamentos.
Os transtornos da função sexual, em ambos os sexos, estão ligados a problemas em fases específicas do ciclo de resposta sexual. As fases de resposta sexual são 4:
- Desejo
- Excitação
- Orgasmo
- Resolução
Para o diagnóstico de disfunção sexual feminina, é necessário que as manifestações sejam recorrentes ou persistentes. É também importante reconhecer se as manifestações são primárias ou secundárias a outras condições, e subdividi-Ias em situacionais ou generalizadas, e em adquiridas ou perenes. Também é fundamental ter em mente que existe considerável superposição entre diferentes subdiagnósticos.
A disfunção sexual feminina é, portanto, diagnóstico sindrômico, queengloba:
- Transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD) o Dispareunia
- Transtorno de excitação sexual
- Vaginismo
- Transtorno de aversão sexual
- Manifestações associadas à depressão ou a condições clínicas
- Manifestações iatrogênicas ou induzidas por substâncias
Prevalência
O termo Disfunção Sexual Feminina engloba o Transtorno Orgástico Feminino, O Transtorno de Excitação Sexual Feminina e o Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo. Entretanto, até por questão de definição, tudo isso só seria "doença" quando ocasionasse algum tipo de sofrimento. O que vemos muitas vezes é uma "doença relativa", se podemos usar esse termo. Trata-se de uma mulher com desempenho sexual aquém daquilo que espera seu companheiro mas, por ela mesma, não haveria sofrimento.
Segundo National Health and Social Life Survey (Laumann EO, Paik A, Rosen RC. - The epidemiology of sexual dysfunction: results from the National Health and Social Life Survey.Int J Impot Res. 1999 Sep;11 Suppl 1:S60-4), um terço das mulheres relata falta de interesse sexual, e quase um quarto das mulheres não experimenta orgasmo. Um pouco menos de 20% tem dificuldades de lubrificação e mais de 20% acha o sexo desagradável. Uma soma desses números mostra a ampla prevalência de queixas sexuais femininas.
Atualmente, entretanto, esses números aparecem bastante diferentes em alguns trabalhos. Estudos epidemiológicos nos EUA, Reino Unido e Suécia indicam que cerca de 40% das mulheres com idades entre 18-59 anos apresentam queixas sexuais significativas, assim divididas:
33% (um terço) envolvem manifestações de déficit de desejo sexual;
24% (um quarto) descrevem anorgasmia;
19% (um quinto) relatam dificuldade de excitação/ lubrificação;
15% (um sétimo) queixam-se de dispareunia; e
09% (um décimo) referem outras queixas.
A prevalência e intensidade dos transtornos sexuais femininos é extremamente elevada, e sem dúvida superior à prevalência das disfunções sexuais masculinas.
Entretanto, o maior desafio estatístico está na precisão dessas queixas, saber se o que as pessoas se queixam são problemas da função sexual propriamente dita, ou de satisfação com o sexo que têm. Pesquisadores (Frank E, Anderson C, Rubinstein D. - Frequency of sexual dysfunction in "normal" couples. N Engl J Med. 1978 Jul 20;299(3):111-5) concluíram que 50% dos homens e 77% das mulheres relatam dificuldades sexuais que não são de natureza disfuncional. O maior número de dificuldades relatadas relacionou-se mais fortemente à falta de satisfação sexual global do que com alguma disfunção.
O DSM-IV, classifica também os distúrbios sexuais femininos como desequilíbrios de desejo, excitação e orgasmo, havendo ainda um transtorno classificado em separado, de Aversão Sexual, Dispareunia e Vaginismo. É pouco provável que o Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo e o Transtorno Orgástico Feminino não estejam relacionados à excitação, sabendo que o orgasmo sem excitação é impossível.
As queixas que sugerem tais transtornos dizem respeito mais à problemas na excitação sexual e não à função do aparelho sexual, de fato. Uma coisa é não ter prazer, outra é não querer fazer sexo. Acontece que, como nossa cultura tem forte apelo sexual e glorifica um desempenho obrigatoriamente fogoso, qualquer diminuição na vontade de fazer sexo é tido como impotência ou frigidez.
Há ainda a questão orgânica, que não pode ser confundida com Transtorno Sexual Hipoativo. Trata-se do vaginismo (dor na vagina) proveniente de uma inflamação vulvar que causa dor à penetração, portanto, comprometendo severamente a excitação sexual, ao medo de sexo ou à fuga total das atividades sexuais. Até porque a dor ofusca qualquer desejo, que compromete a excitação e que, finalmente, compromete o desempenho. (Veja na página seguinte o desenrolar dos erros e acertos sexuais)
1.- Frigidez ou Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo
O transtorno do desejo sexual hipoativo (HSDD) é uma das formas mais comuns de disfunção sexual feminina. Seu diagnóstico requer:
- Deficiência ou ausência de fantasias sexuais, ou
- Deficiência ou ausência de desejo sexual, e
- Sofrimento ou dificuldades interpessoais
O DSM.IV, classificação norte-americana de doenças mentais, trata do assunto no capítulo dos Transtornos do Desejo Sexual, sendo a Frigidez considerada como Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo. A característica essencial desse Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é uma deficiência ou ausência de fantasias sexuais e ausência do desejo de ter atividade sexual.
Entretanto, segundo esse DSM.IV, para ser feito o diagnóstico essa perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. Acreditamos que a primeira questão a ser levantada, diante de uma paciente sem desejo sexual é saber se ela gostaria de ser diferente ou se está bem desse jeito. Fica difícil entender como uma pessoa poderia querer ter querer por aquilo que não quer. Seria o mesmo que não estar satisfeito com o fato de não desejar comer melancias...
Mas... continuando com as descrição do Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo, este baixo desejo sexual pode ser global, abrangendo todas as formas de expressão sexual ou pode ser apenas situacional, limitado a um parceiro ou a uma atividade sexual específica. Existe nessas pessoas pouca motivação para a busca de estímulos e pouca frustração quando privado da oportunidade de expressão sexual. O paciente portador do Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo, onde se inclui a mulher portadora de Frigidez, em geral não costuma tomar iniciativa para a atividade sexual ou pode engajar-se com certa relutância quando esta é iniciada pelo parceiro.
O DSM.IV, com toda sua frigidez, estabelece critérios pretensamente objetivos para o diagnóstico desse transtorno predominantemente emocional e subjetivo:
Critérios Diagnósticos para F52.0 - 302.71 Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo
A. Deficiência (ou ausência) persistente ou recorrente de fantasias ou desejo de ter atividade sexual. O julgamento de deficiência ou ausência é feito pelo clínico, levando em consideração fatores que afetam o funcionamento sexual, tais como idade e contexto de vida do indivíduo.
B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
C. A disfunção sexual não é melhor explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto outra Disfunção Sexual) nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo:
Tipo Ao Longo da Vida
Tipo Adquirido
Especificar tipo:
Tipo Generalizado
Tipo Situacional
Especificar:
Devido a Fatores Psicológicos
Devido a Fatores Combinados
Para entender toda essa nomenclatura (desejo, excitação, motivação, estimulação, etc), devemos começar tentando explicar passo-a-passo o comportamento sexual feminino, correndo o risco, é claro, de sermos absolutamente incompletos devido a complexidade da questão.
Mas como podemos entender o Desejo Sexual? Como vimos ao estudar também problemas da sexualidade masculina, o Desejo Sexual é um fenômeno subjetivo e comportamental extremamente complexo. Contribuem para a gênese do desejo sexual as fantasias sexuais, os sonhos sexuais, a iniciação à masturbação, o início do comportamento sexual, a receptividade do companheiro(a), as sensações genitais, as respostas aos sinais eróticos no meio ambiente, entre muitos outros fatores.
Ao pé da letra, o termo Frigidez indica a diminuição do desejo sexual da mulher, portanto, algo tem que ser dito sobre o Desejo Sexual. Muito ao contrário do que pensam alguns, o desejo sexual do ser humano adulto e consciente não se compara à simples pulsões fisiológicas, como é o caso da fome ou da sede. Considera-se que o desejo sexual seja um complexo vivencial formado por três componentes principais; a biologia, a psicologia e a socialização. Todos três interagindo continuamente uns com os outros.
A expressão "desejo sexual" envolve toda inclinação humana para o comportamento sexual e tem início tanto na cultura, através da motivação sexual, como na pessoa, através do estímulo sexual. Depois dessa parte, veremos a seqüência do comportamento sexual, passando do estímulo sexual para a excitação sexual, impulso sexual. (veja as causas do Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo em outra página)
Aspiração ou Motivação Sexual & Estímulo Sexual
(O sucesso depende sempre de dois)
A dimensão mais expressiva do desejo sexual entre seres humanos repousa na Aspiração ou Motivação Sexual. Historiadores, sociólogos, filósofos, teólogos e antropólogos lembram que a vida sexual também sofre a influência de forças culturais, as quais muitas vezes são mais importantes do que os aspectos biológicos ou psicológicos.
Em algumas culturas o sexo ainda é considerado algo pecaminoso, algo que deve ser combatido constantemente, que deve ser repudiado... Muitas pessoas assim influenciadas passam a reprimir seus desejos e experimentar situações fortemente conflitivas, com uma grande plêiade de conseqüências emocionais. Nesses casos e nessas culturas, as mulheres que aqui seriam diagnosticadas como portadoras de Transtorno de Desejo Sexual seriam, ao contrário, muito meritosas.
Aspirações Sexuais brotam da conjunção entre razões psicológicas e circunstâncias culturais. Elas se compõem de nosso dinamismo psíquico colocado à mercê dos valores culturais, solidamente impressos em nossa personalidade. Essas motivações variam em temática e potência entre as pessoas, vão desde os auto-enganos que impomos a nós mesmos sobre nossas vidas sexuais, perdendo a noção entre o culturalmente recomendado e o pessoalmente possível, até as questões ditas de consciência, as quais reprimem sentimentos e comportamentos por toda a vida. Essas idéias culturais costumam fazer parte do universo psíquico da pessoa desde tenra idade até sempre.
Em mulheres a Motivação Sexual, vinculada que é aos elementos culturais, como por exemplo a moral, a religião, a decência, etc., representa um determinante sexual que poderia parecer muito maior que nos homens. Estes, entretanto, submetem-se à outros valores culturais, igualmente tirânicos, substituindo a moral pelo machismo, a religião pelo (ficcioso?) super-instinto e a decência pela prepotência. No fundo, todos nos escravizamos pelo modelo cultural.
A Motivação Sexual e o Estímulo Sexual são quase a mesma coisa, dizem respeito à influência que o "objeto" exerce sobre o "sujeito", ou seja, é o efeito sexual causado por alguma coisa do ambiente sobre a pessoa. Academicamente podemos dizer que a Motivação é cultural e geral, enquanto o Estímulo é específico e pessoal, mas ambos vêm de fora da pessoa e acontecem nessa ordem; motivação, estímulo.
Nossa cultura exerce um forte apelo sexual, estabelece "normas" de sexualidade e recomenda protocolos. A mídia, principalmente a televisão, torna banal relacionamentos sexuais entre duas pessoas que mal se conhecem, simplesmente porque habitam a mesma casa num programa tipo Big Brother Brasil, a banalização sexual sugere uma certa obrigatoriedade de liberdade, rótulos de "careta" são atribuídos àqueles que não compartilham da libertinagem. Essas novas "normas" do politicamente correto motivam pessoas a procurar seguir o modelo. Assim sendo, o ambiente cultural de nossos dias motiva pessoas para o sexo. A Motivação Sexual representa a vontade de comportar-se sexualmente conforme o modelo cultural e implica na "autorização" social para a iniciativa, para a receptividade ou para as duas coisas.
Enquanto a Motivação Sexual é a disponibilidade para o sexo, decidir com quem fazer esse sexo é papel do Estímulo Sexual. Portanto, depois da motivação sexual, a vontade de aproximar-se dessa ou daquela pessoa com intenções sexuais, de eleger fulano ou sicrano para o sexo, a vontade de tomar iniciativa ou aceitar a iniciativa dessa outra pessoa é comandada pelo Estímulo Sexual. O ambiente motiva e a outra pessoa estimula, o incesto é desmotivado, a pessoa com mau hálito é desestimulante.
Algumas vezes, embora haja uma Motivação cultural e ambiental, como por exemplo um casal com salvo-conduto para o sexo, quanto, como e onde desejar, falta Estímulo necessário para a iniciativa sexual à um dos parceiros porque, normalmente, o outro não está preenchendo algum requisito importante para tal: higiene, carinho, compreensão, segurança, companheirismo, etc...
Isso tudo acontece considerando a pessoa normal, emocionalmente normal. Em alguns casos, como por exemplo na depressão, o "objeto" deixa de representar para o "sujeito" deprimido aquilo que representava. Ele próprio, o sujeito deprimido, deixa de representar para si mesmo aquela pessoa capaz de fazer o sexo. Assim, rompendo-se a relação harmônica sujeito-objeto, não haverá estímulo necessário para o sexo.
Participa do Estímulo Sexual a avaliação íntima do(a) parceiro(a) e de si mesmo. Algumas mulheres deixam de sentir estímulo porque o parceiro não corresponde às suas expectativas sexuais, outra vezes, porque elas próprias se consideram pouco atraentes, portanto, incapazes de despertar um estímulo sincero (na avaliação delas mesmas).
Quando o parceiro é avaliado de forma negativa e a intimidade psicológica (conforto emocional) não é estabelecida, quando há sentimentos de mágoa, decepção e incompreensão, normalmente perde-se o Estímulo Sexual. As decepções da vida conjugal são as fortes responsáveis pela perda do Estímulo Sexual, muito embora a pessoa frustrada possa continuar sentindo as manifestações de seu Impulso Sexual. Essa é a fisiologia mais provável para a traição conjugal.
Para que um casal continue a ter relações sexuais de índole amorosa, é preciso que suas identidades sexuais não sejam conflitantes. Nas intimidades da cama o casal deve partilhar a mesma tonalidade sexual. Muitas pessoas perdem a Motivação Sexual porque não se sentem à vontade com gênero do sexo do(a) parceiro(a). É por isso que alguns casais manifestam reciprocamente um grande apreço, um pelo outro, mas são sexualmente insatisfeitos.
No ser humano maduro a vontade de ter relacionamento sexual sempre reflete algum tipo de apreço pelo parceiro e o sentimento de compatibilidade sexual. A análise de fatores psicológicos como esses ajuda a explicar grande parte dos problemas de falta Motivação Sexual na população e como as manifestações de Impulso Sexual podem ser diminuídas.
Havendo previamente motivação, e sendo positiva a avaliação do(a) parceiro(a) e de si mesmo(a), a vontade da pessoa de ter um comportamento sexual é intensificada, passando da esfera psicoemocional para o domínio orgânico. A fase seguinte é do Impulso Sexual.
Visto, por enquanto, a Motivação ou Aspiração Sexual e o Estímulo Sexual, vamos continuar com o Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo, origem dessa conversa. Em vista de uma falta de referências relacionadas à idade, freqüência ou grau do desejo sexual considerado normal, não-normal e patológico, o diagnóstico deve fundamentar-se no julgamento clínico, com base nas características do indivíduo, nas determinantes interpessoais, no contexto de vida e, quase principalmente, no contexto cultural. O médico pode ter de avaliar ambos parceiros, quando as discrepâncias na expectativa da sexualidade, e quanto às características do relacionamento do casal. As vezes, um baixo desejo sexual aparente de um parceiro reflete apenas as necessidades excessivas por parte do outro.
Algumas condições médicas gerais e/ou ginecológicas podem ter um efeito prejudicial inespecífico sobre o desejo sexual, como por exemplo a expectativa de sofrer dor (dispareunia), problemas com a imagem corporal e auto-estima ou preocupações com as circunstâncias cotidianas adversas. Os transtornos depressivos também estão freqüentemente associados com um baixo desejo sexual, podendo o início da depressão preceder, co-ocorrer ou ser a conseqüência ao desejo sexual deficiente. As pessoas com Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo podem ter dificuldades para desenvolver relacionamentos sexuais estáveis e, por causa da insatisfação, favorecer rompimento conjugais.
2.- Transtorno da Excitação Sexual Feminina
Freqüentemente acompanhando os Transtornos do Desejo Sexual, coexistem o Transtorno da Excitação Sexual Feminina e o Transtorno Orgástico Feminino. O transtorno de excitação sexual envolve déficit de lubrificação vaginal ante a iminência de intercurso.
A pessoa com Transtorno da Excitação Sexual Feminina pode ter pouca ou nenhuma sensação subjetiva de excitação sexual. Pelo DSM.IV, esse transtorno pode resultar em intercurso doloroso, esquiva sexual e perturbação de relacionamentos conjugais ou sexuais.
Um estágio agravado do Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo é o Transtorno de Aversão Sexual. O DSM.IV, refere como característica essencial do Transtorno de Aversão Sexual, a aversão e esquiva ativa do contato sexual genital com um parceiro sexual. Para esse diagnóstico a perturbação (Aversão) deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
O paciente com Transtorno de Aversão Sexual relata ansiedade, medo ou repulsa ao se defrontar com uma oportunidade sexual com um parceiro. A aversão ao contato genital pode concentrar-se em um determinado aspecto da experiência sexual (por ex., secreções genitais, penetração vaginal). Alguns indivíduos experimentam repulsa generalizada a quaisquer estímulos sexuais, inclusive beijos e toques. A intensidade da reação do indivíduo quando exposto aos estímulos aversivos pode variar desde uma ansiedade moderada e falta de prazer, até um extremo sofrimento psicológico (veja a parte de Desejo Sexual).
A característica essencial do Transtorno da Excitação Sexual Feminina é uma incapacidade de adquirir ou manter uma excitação sexual adequada, seja essa excitação refletida através da lubrificação vaginal ou através da sua turgescência, e que essa excitação não seja eficaz até a conclusão da atividade sexual.
A resposta de excitação consiste num estado de congestão sanguínea da pelve, lubrificação e expansão vaginal, bem como de turgescência da genitália externa. Para o diagnósticos de Transtorno da Excitação Sexual Feminina, a perturbação deve causar acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal à paciente.
Não se conhecem casos de Transtorno da Excitação Sexual Feminina desacompanhados de Frigidez ou, mais corretamente, desacompanhados de Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo, donde se suspeita que aquele seja, basicamente, uma conseqüência deste. Assim sendo, o mesmo raciocínio aplicado ao Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo quanto suas causas e elementos emocionais, seja igualmente aplicável ao Transtorno da Excitação Sexual Feminina.
Também está claro, e é logicamente esperado que, havendo tanto o Transtorno de Desejo Sexual Hipoativo quanto o Transtorno da Excitação Sexual Feminina, também existirá o Transtorno Orgástico Feminino mas não pode ser diagnosticado assim por supor-se que o defeito é anterior à fase de se atingir o orgasmo (fase de desejo e de excitação). Por isso dizemos que não pode mesmo haver orgasmo sem que haja boa qualidade do desejo e da excitação mas, não obstante, pode não haver orgasmo ainda que hajam boas condições de desejo e excitação, embora esse caso seja mais raro.
Excitação Sexual
A falta de desejo é a base de muitas queixas sexuais femininas e, freqüentemente, diz respeito à falta de excitação sexual. Os manuais de diagnóstico psiquiátrico, como o DSM.IV, recomendam como indicador da excitação sexual feminina a resposta de lubrificação-edema da vulva, portanto, uma ocorrência fisiológica. A experiência e o bom senso parecem mostrar que, mesmo esse, não é um indicador absolutamente confiável de que tudo vai bem na sexualidade feminina. Não se pode excluir do mecanismo da excitação, que é uma resposta em nível genital, o importante papel que desempenha o desejo sexual, que é uma atitude volitiva ou seja, de natureza psicoemocional.
A fase de excitação sexual é, basicamente, o preparo do organismo para o ato sexual. O DSM.IV trata desse assunto sob o nome de Transtorno da Excitação Sexual Feminina, sendo sua característica essencial a incapacidade de adquirir ou manter uma excitação sexual adequada, seja essa excitação refletida através da lubrificação vaginal ou através da sua turgescência ou, ainda, que essa excitação não seja eficaz até a conclusão da atividade sexual.
Da forma como é colocado, "incapacidade de adquirir ou manter..."tem-se a impressão de que a responsabilidade desse aspecto do desempenho sexual é exclusivamente da mulher. Embora seja ela quem fica excitada, a excitação aparece como uma resposta sexual a alguma coisa que a deixou excitada, portanto, essa alguma coisa também é cúmplice da excitação sexual feminina.
Nossa contestação sobre essa categoria de diagnóstico do DSM.IV se reforça na medida em que consideramos a responsabilidade do parceiro. Assim sendo, a frase "incapacidade de adquirir ou manter uma excitação sexual adequada", referida por essa classificação como característica para o diagnóstico poderia, na prática, ser melhor dita da seguinte forma:"incapacidade em proporcionar, adquirir ou manter uma excitação sexual adequada". Portanto, o mais correto para esse diagnóstico seria Transtorno da Excitação Sexual, suprimindo-se dessa denominação a expressão Feminina.
Transtorno Orgástico Feminino
(anterior Orgasmo Feminino Inibido)
A característica essencial do Transtorno Orgástico Feminino, pelo DSM.IV, é um atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo, após uma fase normal de excitação sexual. De modo geral, as mulheres apresentam uma ampla variação no tipo e/ou na intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O diagnóstico de Transtorno Orgástico Feminino deve fundamentar-se no fato de que, nesse transtorno, a capacidade orgástica da mulher é menor do que se poderia esperar para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe.
Para esse diagnóstico exige-se também que a perturbação esteja causando acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. A Disfunção Orgástica é a queixa sexual feminina mais comum e pode ser mais freqüente nos primeiros anos de atividade sexual (ou do casamento).
A capacidade de ter orgasmos na mulher parece aumentar com a experiência sexual e aí se incluem as mulheres mais maduras. Aqui também os fatores psicológicos implicados são extremamente variáveis. Estes, vão desde os medos da perda de controle, medo de frustrar as expectativas do parceiro, falta de boa comunicação com o parceiro, depressão emocional, complexos íntimos e conflitos pessoais.
O orgasmo, também chamado de clímax, é a sensação de gratificação marcado por sentimento de repentino e intenso prazer que segue à um estado fisiológico de excitação sexual, é também seguido por um relaxamento das tensões sexuais e dos músculos do corpo.
Freud afirmava que as mulheres teriam dois tipos de orgasmo, o clitoriano, importante para o desenvolvimento sexual e, se exclusivo, poderia significar imaturidade, e orgasmo vaginal, uma decorrência do primeiro e muito característico de maturidade sexual. Inúmeros pesquisadores mais recentes evidenciaram que o orgasmo clitoriano é muito mais freqüente, surgindo tanto por manipulação quanto por penetração e que, sendo de boa qualidade, ou seja, satisfatório, não evidencia nem imaturidade, nem quaisquer outros eventuais problemas.

Já o orgasmo vaginal, menos freqüente, depende de fatores ligados ao desenvolvimento psico-sexual da mulher e da qualidade do relacionamento afetivo em questão. Talvez seja por isso que Freud julgava-o característico da maturidade sexual, menos impulsivo e mais sublime. Este tipo de orgasmo, por ser mais afetivo e menos anatômico, nem todas as mulheres podem ter, e as que têm, nem sempre o têm sempre. Pesquisadoras que já experimentaram os dois tipos de orgasmo consideram o tipo vaginal muito mais gratificante.
Apesar do orgasmo normalmente durar apenas alguns segundos, na maioria das vezes não mais de dez, depois disso a estimulação continuada pode produzir mais orgasmos adicionais na mulher. Portanto, elas são fisicamente capazes de ter orgasmos repetidos, sem a necessidade do tradicional período de recuperação necessário aos homens. Nestes, após um orgasmo não há mais resposta à estimulação sexual e não se consegue alcançar outra fase de excitação antes de decorrido um certo período de tempo.
Tendo em vista o fato da capacidade orgástica em mulheres aumentar com a idade, o Transtorno Orgástico Feminino costuma ser mais prevalente em mulheres mais jovens. A maioria dos sexólogos afirmam a necessidade de algumas mulheres "aprenderem" a ter orgasmo e, uma vez aprendido a atingir o orgasmo, tal como andar de bicicleta, uma mulher raramente perderá esta capacidade.
Está claro que os componentes emocionais do cotidiano, a qualidade de relacionamento com o parceiro, o histórico sexual, as frustrações e revezes afetivos influem na capacidade orgástica. Portanto, a menos que haja a interferência de uma fraca comunicação sexual, conflitos no relacionamento, uma experiência traumática (por ex., estupro), um Transtorno do Humor ou uma condição médica geral, há grande probabilidade da mulher comum e anorgasmática vir a ter orgasmos com o passar do tempo. Quando a disfunção orgástica ocorre apenas em certas situações, uma dificuldade com o desejo sexual ou com a excitação sexual freqüentemente estão presentes, além do transtorno orgástico. Muitas mulheres aumentam sua capacidade orgástica, à medida que experimentam uma maior variedade de estimulação e adquirem maior conhecimento sobre seus próprios corpos.
Critérios DSM.IV para o diagnósticos de F52.3 - 302.73
Transtorno Orgástico Feminino
A. Atraso ou ausência persistente ou recorrente de orgasmo após uma fase normal de excitação sexual. As mulheres apresentam uma ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulação que leva ao orgasmo. O diagnóstico de Transtorno Orgástico Feminino deve fundamentar-se no julgamento clínico de que a capacidade orgástica da mulher é menor do que seria esperado para sua idade, experiência sexual e adequação da estimulação sexual que recebe.
B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
C. A disfunção orgástica não é melhor explicada por outro transtorno do Eixo I (exceto outra Disfunção Sexual), nem se deve exclusivamente aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar tipo:
Tipo Ao Longo da Vida
Tipo Adquirido
Especificar tipo:
Tipo Generalizado
Tipo Situacional
Especificar:
Devido a Fatores Psicológicos
Devido a Fatores Combinados
Impulso Sexual
O desejo sexual que se experimenta no corpo e que estimula a atividade sexual mais ou menos independente da estimulação externa, provavelmente é o resultado da ativação das redes neurais do sistema nervoso central e será percebido como Impulso Sexual, popularmente definido pela palavra "tesão". Trata-se pois, de um aspecto predominantemente biológico do desejo sexual.
O Impulso Sexual, por ser corpóreo, é fruto de processos neuro-endócrinos envolvendo hormônios e neurotransmissores, o qual permite à pessoa reconhecer essa pulsão e se masturbar ou, de outra forma, procurar avidamente alguém (até inespecificamente) para ter relações sexuais. A força e freqüência das manifestações do Impulso Sexual aumentam muito após a puberdade e, em muitos casos, surge um certo desconforto na falta de oportunidade de ter atividade sexual efetiva. Mas, é bom ressaltar sempre, esse Impulso Sexual tem força de atuação muito pessoal e ocorre diferentemente entre as diferentes pessoas.
Pessoas com grande Impulso Sexual costumam procurar mais tenazmente oportunidades de comportamento sexual e podem sentir-se mais calmos após um orgasmo. Pessoas com baixo impulso sexual podem passar com facilidade períodos de abstinência sexual sem sentir irritação. Após a maturidade sexual da juventude, bem como no adulto jovem, as manifestações do Impulso Sexual vão diminuindo gradativamente, até desaparecerem quase completamente na velhice.
As manifestações comuns desse Impulso Sexual, tanto no homem como na mulher, se caracterizam por determinadas sensações genitais, pela sensibilidade erótica aumentada em relação à parceiros em potencial, por exacerbação das fantasias sexuais e pelo comportamento sexual mais evidente.
Avaliação psicofisiológica da função sexual feminina(o problema é, de fato sexual ou de relacionamento?)
Até o presente, por capricho ou sabedoria da natureza, não existem indicadores biológicos (exames e sinais) que sejam confiáveis para avaliar o desejo sexual feminino, nem sua qualidade (se está havendo ou não), nem sua quantidade (se é muito ou pouco).
Algumas pesquisas nessa área começaram com o exame de eletromiografia de superfície vaginal do assoalho pélvico, usado na investigação de distúrbios da dor sexual não mostrou diferença entre mulheres com dor vaginal (vaginismo) e mulheres sem dor (grupo controles). Mas, de fato, ambos grupos de mulheres reagiram com aumento da atividade muscular do assoalho pélvico a trechos de filmes violentos e sexualmente ameaçadores, comparando-se a cenas eróticas e neutras. Há evidências de que os músculos do assoalho pélvico reagem para situações sexuais ameaçadoras ou de desprazer, mas nada se constata para situações de prazer. Outras pesquisas procuram avaliar as alterações fisiológicas da excitação sexual. Algumas são especialmente relevantes, segundo o site de pesquisa NeuroPsicoNews, como por exemplo, a avaliação do fluxo sangüíneo vaginal.
a) O método da temperatura de oxigenação, que mede o fluxo sangüíneo vaginal, que consiste em um eletrodo de oxigênio aquecido adaptado a uma ventosa fixada à parede vaginal. Uma corrente elétrica até uma temperatura ajustada aquece o eletrodo. Pode ser monitorizada a quantidade de energia elétrica necessária para manter o disco nesta temperatura, o que reflete o acúmulo de sangue no leito vascular.
b) A temperatura dos pequenos lábios, medida por um pequeno termostato de superfície fixado a um dos pequenos lábios.
c) Um aparelho chamado fotopletismografia vaginal, do tamanho de um tampão menstrual e contém um diodo emissor de luz infravermelha como fonte luminosa e um fototransistor como detector de luz que também mede o fluxo sangüíneo vaginal
realmente têm sua sexualidade profundamente comprometida. Existe um exame de Amplitude do Pulso Vaginal (APV) que mede o fluxo sanguíneo da vagina e pode ser usado para comparar a excitação sexual diante de diferentes situações. Parece que, realmente, as mulheres com dispareunia não sentem ou sentem menos excitação sexual que as mulheres sem dispareunia.
São várias as pesquisas sobre o fluxo sanguíneo vaginal em mulheres com queixas de dificuldades sexuais. De modo geral, já se pode atribuir variações do fluxo e pulso vaginais ao estímulo sexual (nas pesquisas foram usados filmes eróticos). Sabe-se ainda que o fluxo sangüíneo vaginal é diretamente dependente da intensidade do estímulo sexual, e que as sensações sexuais subjetivas também dependem da intensidade do estímulo sexual. Também se sabe que, em termos de fluxo sangüíneo vaginal, que ele pode ser intenso diante da excitação sexual subjetiva.
Entretanto, o problema continua. Qual seria o exame ou as medidas para diferenciar mulheres com e sem problemas sexuais? As perguntas mais incômodas com as quais nos defrontamos continuam sendo essas:
- A alegação de que o problema é sexual não estaria servindo para minimizar um outro problema de relacionamento que, vindo à tona, causaria profundo incômodo?
- Não seria uma atitude comodista deixar para a "medicina" a tarefa de resolver problemas muito mais ao alcance da pessoa do que do médico?
- A mulher que procura o médico à pedido do marido estaria, realmente, interessada em ter mais prazer sexual com ele?
- Procurar o médico a pedido do marido, não teria o objetivo principal de resolver a expectativa sexual do próprio marido?
- Aceitando o papel de doente (sexualmente incapaz) a mulher não estaria arranjando um pretexto para que o marido não a "incomode" mais? ou não a culpe por isso?
(Seria feminina mesmo essa Disfunção Sexual???) 
Disfunção Sexual; um transtorno de duas pessoas
Muito freqüentemente as mulheres que chegam aos consultórios para tratamento de "frigidez" estariam, de fato, desejando tratar-se do marido ou companheiro. A pretensão masculina de ser sempre o bom macho e melhor amante ofusca a incompetência sexual da maioria desses casos.
Talvez a maior causa de desarmonia conjugal seja a desinformação sobre a desigualdade masculino-feminina em relação à sexualidade. O impulso sexual pode se manifestar através da sexualidade erótica ou da sensualidade sublime, embora hajam predominâncias.
De modo geral, na mulher predomina a sensualidade sublime e no homem (desavisado) a sexualidade erótica. O impulso sexual que atende à sensualidade sublime na mulher pode ter início no café da manhã, através de alguma demonstração de carinho por parte do parceiro. Essa sensualidade pode excitar-se mais e mais ao longo do dia, correspondendo quase à uma carícia sexual o ato do parceiro abrir a porta do carro, demonstrar qualidades desejáveis para um bom companheiro, ser compreensivo, participante, etc.
Finalmente, o impulso sexual feminino se completa com a intimidade na cama, considerando a penetração apenas uma parte (nem sempre a mais importante) do desempenho sexual do parceiro.
Para a sensualidade sublime, predominantemente feminina, mas nem por isso monopólio das mulheres, é ativada uma parte do sistema nervoso central chamada de Sistema Límbico. Emoções e sentimentos, como ira, pavor, paixão, amor, ódio, alegria e tristeza também são originadas no Sistema Límbico.
A parte do Sistema Límbico relacionada mais especificamente às emoções e seus estereótipos comportamentais denomina-se circuito de Papez. Concluindo, do circuito de Papez faz parte uma região cerebral nobre chamada Hipotálamo e este, finalmente, é quem governa a expressão das emoções, incluindo a sensualidade e o desejo sexual.
Sob o aspecto psiconeurológico, pode-se deduzir que a maioria das emoções negativas compromete o Sistema Límbico, a ponto de prejudicar o desejo sexual. Isso ocorre, por exemplo, na raiva, ira, depressão, ansiedade aguda, etc. Portanto, diante de certas emoções o libido ficaria prejudicado por comprometimento psiconeurológico do hipotálamo e Sistema Límbico, assim como também aparecem alterações menstruais ocasionadas por razões emocionais.
Ao atribuir às mulheres o termo "Sensualidade Sublime" de "Sexualidade Erótica", tentamos diferenciar "fazer amor" de "transar", respectivamente. Na sensualidade sublime o que motiva o sexo não é apenas o impulso biológico para o sexo (embora este seja necessário), mas também um sentimento necessário e suficiente para que o prazer se desenvolva mais livremente.
Como veremos nos quadros abaixo (reproduzidos em A Sexualidade do Brasileiro), há diferenças na representação da sexualidade entre os 2 sexos. A importância do sentimento e do afeto (onde se incui a admiração pelo parceiro) é maior nas mulheres (77,2%) do que nos homens (62,3%), assim como o grau de intimidade e o clima apropriado para o ato sexual. Por outro lado, a atração física é mais importante para os homens, 73,5% contra 66,5% para as mulheres.

O que contribui para o Desempenho Sexual*
OPINIÃO DAS MULHERESDOS HOMENS
sentimento e afeto77,2%62,3%
grau de intimidade70,6%63,9%
clima, ambiente apropriado70,5%63,6%
atração física68,2%73,5%
tempo suficiente, tranqüilidade66,5%69,5%
*Dados do estudo do Projeto de Sexualidade (Prosex) da USP

A sexualidade erótica, predominantemente masculina, por sua vez, costuma ser mais relacionada aos lobos frontais e temporais. Verificou-se que lesões bilaterais dos lobos temporais, por exemplo, podem resultar na síndrome de Klüver-Bucy, caracterizada por comportamento hiper­sexual e outros desequilíbrios do comportamento social.
O desejo sexual masculino se estimula mais pelos órgãos dos sentidos do que pelos sentimentos, como é o caso das mulheres. Para a sexualidade masculina é muito importante a visão, o tato, olfato. Talvez por causa da necessidade desses estímulos, o homem sente mais cobiça sexual que as mulheres, portanto, buscam mais novidades sexuais (parceiras) que as mulheres. Estas, por sua vez, experimentam mais a cobiça por objetos de grande valor simbólico, como bilhetinhos, poemas, cartas, comemorações de datas, músicas que marcaram, jóias, perfumes, flores, etc.
O corpo humano, tanto da mulher quanto do homem, passam por modificações fisiológicas durante a excitação sexual. No homem ocorre um seqüência fisiológica responsável pela ereção, comumente seguida de secreção uretral viscosa e aceleração dos batimentos cardíacos e respiratórios. Mas descrever a fisiologia masculina não é o objetivo aqui. Na mulher a vagina se expande, relaxando-se para permitir a penetração, fica molhada para facilitar os movimentos sexuais, o clitóris se intumesce, tornando-se mais sensível ao contato físico, os grandes lábios costumam se retrair e os pequenos lábios aumentam de tamanho.
A diminuição ou falta desses fatores fisiológicos na mulher pode significar alguma dificuldade para a sexualidade. A disfunção sexual que ocorre na fase da excitação pode ser seguida de dor à relação, chamado de dispareunia. Depois dessa fase, onde a excitação sexual em ambos os sexos já se encontra em andamento, haverá adequado Impulso Sexual.
Não é raro encontramos na clínica, mulheres que desejariam ser menos procuradas por seus parceiros ou, na melhor das hipóteses, "gostariam de gostar" de ter mais vontade sexual para satisfazer o parceiro ou afastar o fantasma de ele "ter" que procurar outra.
Esses casos merecem uma avaliação mais cuidadosa e criteriosa, pois a situação pode referir-se não apenas à falta de desejo sexual generalizado, mas sim, por determinadas modalidades de sexo, por determinado parceiro ou, mais comumente, pode ser uma falta de desejo determinada pela conduta errada e inconveniente do parceiro, ou por sua completa ignorância sobre a sexualidade feminina.
Quadros de ansiedade patológica podem surgir à noite quando há iminência de um relacionamento sexual indesejável. Pode haver não uma verdadeira falta de desejo sexual patológica, mas uma evitação ou esquiva daquele determinado contato sexual. Esses quadros emocionais normalmente são acompanhados de manifestações autonômicas desagradáveis, tais como taquicardia, sudorese, tremores e náuseas. Caracteriza-se assim o chamado quadro de aversão sexual.

Ballone GJ - Frigidez Sexual - in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br>revisto em 2004.


DEPRESSÃO INFANTIL


























O Transtorno Depressivo Infantil é um transtorno do humor capaz de comprometer o desenvolvimento da criança ou do adolescente e interferir com seu processo de maturidade psicológica e social. São diferentes as manifestações da depressão infantil e dos adultos, possivelmente devido ao processo de desenvolvimento que existem na infância e adolescência.

A depressão foi considerada a principal doença psiquiátrica do século, afetando aproximadamente oito milhões de pessoas só na América do Norte (onde são feitas as principais pesquisas). A morbidade da depressão se reflete no fato de que os adultos deprimidos são 20 vezes mais propensos a morrer de acidentes ou de suicídio do que adultos sem transtorno psiquiátrico.

Tanto os quadros de Distimia quanto de Transtorno Afetivo Bipolar, podem surgir pela primeira vez durante a adolescência e o reconhecimento precoce de um estado depressivo poderá ter profundos efeitos na futura evolução da doença.

Apesar da tamanha importância da Depressão da Infância e Adolescência em relação à qualidade de vida, ao suicídio, às dificuldades na escola, no trabalho e no ajuste pessoal, esse quadro não tem sido devidamente valorizado por familiares e pediatras e nem adequadamente diagnosticado.

Embora na maioria das crianças a sintomatologia da Depressão seja atípica, alguns podem apresentar sintomas clássicos de Depressão, tais como tristeza, ansiedade, expectativa pessimista, mudanças no hábito alimentar e no sono ou, por outro lado, problemas físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas, mal estar geral que não respondem ao tratamento médico habitual.

Na criança e adolescente a Depressão, em sua forma atípica, esconde verdadeiros sentimentos depressivos sob uma máscara de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. As crianças mais novas, devido a falta de habilidade para uma comunicação que demonstre seu verdadeiro estado emocional, também manifestam a Depressão atípica, notadamente com hiperatividade.

A depressão na criança e/ou adolescente pode ter início com perda de interesse pelas atividades que habitualmente eram interessantes, manifestando-se como uma espécie de aborrecimento constante diante dos jogos, brincadeiras, esportes, sair com os amigos, etc, além de apatia, adinamia e redução significativa da atividade. Às vezes pode haver tristeza.

De forma complementar aparece diminuição da atenção e da concentração, perda de confiança em si mesmo, sentimentos de inferioridade e baixa autoestima, idéias de culpa e inutilidade, tendência ao pessimismo, transtornos do sono e da alimentação e, dependendo da gravidade, ideação suicida.

Incidência
O reconhecimento de um quadro depressivo infantil e da adolescência como um transtorno que pode afetar pessoas desse grupo etário, reivindicada há mais de 30 anos pelo IV Congresso de a União de Paidopsiquiatras Europeos, de 1971 em Estocolmo (Annell, 1972), resultou na elaboração de critérios de diagnóstico para esse quadro, denominando-o de Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência (DSM-IV, 1994).

Os dados de prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência não são unânimes entre os pesquisadores. Devido à diversidade dos locais onde os estudos são realizados e das populações observadas, vários índices de prevalência têm sido estabelecidos para a depressão na infância. Talvez as dificuldades devam-se às discrepâncias de diagnóstico, já que alguns consideram como Depressão alguns casos atípicos, como por exemplo, a Fobia Escolar, a Hiperatividade, etc.

Estudos norte-americanos revelam uma incidência de depressão em aproximadamente 0,9% entre os pré-escolares; 1,9% nos escolares e 4,7% nos adolescentes (Kashani, 1988 apud Weller, 1991). Mas esses números são demasiadamente otimistas.

Há mais de 30 anos, os estudos de Rutter, Tizarde e Whitmore (1970) começaram a aportar uma prevalência da Depressão Infantil em aproximadamente 1% das crianças de 10 anos. Dezesseis anos depois, Rutter (1986) volta a pesquisar e considera que os quadros depressivos são muito mais freqüentes na adolescência do que na infância. Essas suspeitas foram confirmadas mais tarde por Ciccheti, em 1995. Nesse ano Goodyar situa a prevalência do Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência entre o 1,8% e 8,9%.

Embora seja difícil reunir dados sobre a incidência de Depressão Infantil, em recente artigo Jose Luis Pedreira Massa assinala que, na Espanha, a media de transtornos depressivos também pode situar-se em torno de 9% na população geral infantil menor de 12 anos, sendo algo superior na adolescência.

Sintomas
A Depressão Infantil não se traduz, invariavelmente, por tristeza e outros sintomas típicos. A diferença entre os momentos nos quais as crianças podem estar tristes ou aborrecidas com quaisquer fatores vivenciais que as molestem e a Depressão verdadeira está, principalmente, no tempo e na motivação para esse sentimento. A Depressão Infantil tem sido cada vez mais observada devido, em parte, à atualização conceitual e atenção médica crescente sobre esta doença.

Apesar da Depressão, tanto no adulto quanto na criança, ter como modelo de diagnóstico a conhecida constelação de sintomas, decorrentes da tríade sofrimento moral, a inibição psíquica global e no estreitamento do campo vivencial, as diferentes características pessoais e as diferentes situações vivenciais entre o adulto e a criança, farão com que os sintomas secundários decorrentes dos sintomas básicos sejam bem diferentes. O sofrimento moral, por exemplo, responsável pela baixa autoestima, no adulto pode se apresentar como um sentimento de culpa e, na criança, como ciúme patológico do irmão mais novo.

Nas crianças e adolescentes é comum a Depressão ser acompanhada também de sintomas físicos, tais como fatiga, perda de apetite, diminuição da atividade, queixas inespecíficas, tais como cefaléias, lombalgia, dor nas pernas, náuseas, vômitos, cólicas intestinais, vista escura, tonturas, etc. Na esfera do comportamento, a Depressão na Infância e Adolescência pode causar deterioração nas relações com os demais, familiares e colegas, perda de interesse por pessoas e isolamento. As alterações cognitivas da Depressão infantil, principalmente relacionadas à atenção, raciocínio e memória interferem sobremaneira no rendimento escolar.

Os sintomas mais freqüentes da Depressão na Infância e Adolescência costumam ser os seguintes: insônia, choro, baixa concentração, fatiga, irritabilidade, rebeldia, tiques, medos lentidão psicomotora, anorexia, problemas de memória, desesperança, ideações e tentativas de suicídio. A tristeza pode ou não estar presente.

Hoje em dia a ampliação da constelação sintomática atribuída à depressão infantil tem contribuído, sobremaneira, para a elaboração do diagnóstico e, por causa disso, cada vez mais os distúrbios do comportamento da criança estão sendo relacionados a uma maneira depressiva de viver.

A expressão clínica da depressão na infância é bastante variável. Baseando-se nas tabelas para diagnóstico, revistas por José Carlos Martins, podemos compor a seguinte listagem de critérios:
SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DEPRESSÃO INFANTIL
1- Mudanças de humor significativa
2- Diminuição da atividade e do interesse
3- Queda no rendimento escolar, perda da atenção
4- Distúrbios do sono
5- Aparecimento de condutas agressivas
6- Auto-depreciação
7- Perda de energia física e mental
8- Queixas somáticas
9- Fobia escolar
10- Perda ou aumento de peso
11- Cansaço matinal
12- Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil)
13- Negativismo e Pessimismo
14- Sentimento de rejeição
15- Idéias mórbidas sobre a vida
16- Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama)
17- Condutas anti-sociais e destrutivas
18- Ansiedade e hipocondria
Não é obrigatório que a criança depressiva complete todos os itens da lista acima para se fazer o diagnóstico. Ela deve satisfazer um número suficientemente importante de itens para despertar a necessidade de atenção especializada. Dependendo da intensidade da Depressão, pode haver substancial desinteresse pelas atividades rotineiras, queda no rendimento escolar, diminuição da atenção e hipersensibilidade emocional. Surgem ainda preocupações típicas de adultos, tais como, a respeito da saúde e estabilidade dos pais, medo da separação e da morte e grande ansiedade.

Além disso, tendo em vista a característica atípica da maioria das depressões na infância, alguns autores começam a pensar neste diagnóstico para outras patologias bem definidas, como é o caso do Déficit de Atenção por Hiperatividade, para certos casos de Distúrbios de Conduta (notadamente a rebeldia, oposição e agressividade) e para os Transtorno Fóbico-Ansioso. Supõe-se haver uma íntima relação entre todos esses quadros citados e, principalmente na ansiedade da infância, quer seja como co-morbidade ou como manifestações clínicas atípicas da Depressão Infantil.

Diagnóstico 
O Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência se caracteriza por uma sintomatologia afetiva de longa duração e está associado a vários outros sinais e sintomas vistos acima, tais como, insônia, irritabilidade, rebeldia, medo, tiques, mudanças nos hábitos alimentares, problemas na escola, na vida social e familiar.

Alguns outros sintomas podem acompanhar o Transtorno Depressivo na infância e adolescência em idade escolar, tais como, apatia, tristeza, agressividade, choro, hiperatividade, queixas físicas, medo à morte nele próprio ou nos familiares, frustração, desespero, distração, baixa autoestima, recusa em ir à escola, problemas de aprendizagem e perder interesse por atividades que antes gostava.

É tão comum o Transtorno Depressivo na Infância e Adolescência, a ponto de alguns autores recomendarem que, sempre que a criança manifestar tais alterações por um tempo prolongado, deve-se considerar a possibilidade desse diagnóstico. Entretanto, é muito importante determinar se esses sintomas estão, de fato, relacionados com um quadro depressivo ou se são parte das ebulições emocionais normais do desenvolvimento.

E, tendo em mente o fato de ser possível que muitos sintomas incluídos na relação apareçam naturalmente como parte das etapas normais de desenvolvimento da infância e adolescência, para se estabelecer um diagnóstico correto de Depressão na criança é necessário avaliar também sua situação familiar, existencial, seu nível de maturidade emocional e, principalmente, sua autoestima. Além das entrevistas com a criança, é muito importante observar sua conduta segundo informações dos pais, professores e outros colegas médicos ou psicólogos, atribuindo pesos adequados a cada uma dessas informações.

O diagnóstico da Depressão na Infância tem sido feito em bases predominantemente clínicas, muitas vezes usando-se os mesmos critérios usados para a Depressão do adulto, apesar do quadro ser algo diferente nas crianças, tanto quanto mais jovem for o paciente.

Examinando-se a criança, nem sempre encontramos os sintomas claros e francos que descrevem seu estado emocional interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado ao exame clínico, buscando aumentar a possibilidade da criança menor ser compreendida quanto aos seus sentimentos, apesar de tais sentimentos serem de difícil identificação. Em muitos casos, observamos apenas uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e irritabilidade.

As mudanças de comportamento na criança são de extrema importância, tão mais importante quanto mais súbitas forem. Assim, crianças anteriormente bem adaptadas socialmente, passam a apresentar condutas irritáveis, destrutivas, agressivas, com a violação de regras sociais anteriormente aceitas, oposição à autoridade, preocupações e questionamentos de adultos. Esses comportamentos podem ser decorrentes de alterações depressivas. Quando essas alterações não são graves o suficiente para serem consideradas Episódios Depressivos podemos chamá-las de Disforias.

As Disforias, que são alterações do humor, são encontradas comumente no cotidiano e não têm, obrigatoriamente, uma conotação de doença. Tratam-se de respostas afetivas aos eventos diários, caracterizando-se pela brevidade do quadro emocional sem comprometimento das condutas adaptativas, sociais, escolares e familiares. Na realidade as Disforias seriam apenas momentos de tristeza, angústia e abatimento moral que surgem em decorrência da problemática existencial normal e cotidiana, tais como as correções dos pais, desinteligências com irmãos, aborrecimentos na escola, etc.

A diferenças entre as Disforias e a Depressão seria em relação à evolução benigna das Disforias, o que não acontece quando há importante componente depressivo. A recuperação das vivências traumáticas e estressoras é mais demorada e sempre há algum prejuízo da adaptação. Grosso modo, podemos dizer que as Disforias são mais ou menos fisiológicas na lide com as adversidades diárias, enquanto a Depressão seria uma maneira patológica de reagir à vida.

Os quadros que se apresentam como Fobia Escolar, caracterizada pela evitação da escola, por dores inespecíficas, febre sem causa aparente, e outros sintomas obscuros para fugir das aulas, podem refletir altos índices de ansiedade e depressão. Deve-se avaliar a presença de baixa autoestima, perda de prazer e, muitas vezes, até ideação suicida. Podem ser encontradas também, nesses casos, expectativas negativas e pessimistas da vida mas, como a criança tem grandes dificuldades para expressar esses aspectos vivenciais de sua vida ou de seu mundo, essa investigação tem sido muito difícil.

Os sintomas físicos e somatizados também podem ocorrer na criança depressiva. Cerca de 30% dos pacientes deprimidos apresenta diminuição de apetite e 30% refere aumento, principalmente nas meninas. Insônia inicial (dificuldade para começar a dormir) também esta freqüentemente presente (60%) e, um pouco menos freqüente, a clássica insônia terminal, que é caracterizada pelo despertar muito cedo.

Na fase pré-verbal a criança deprimida pode manifestar o humor rebaixado através de expressões mímicas e do comportamento. A inquietação, o retraimento social, choro freqüente, recusa alimentar, apatia e alterações do sono podem ser indícios de Depressão nesta fase.

Na fase pré-escolar as crianças podem somatizar o transtorno afetivo, o qual se manifestará através de dor abdominal, falta do ganho de peso, retardo no desenvolvimento físico esperado para a idade, além da fisionomia triste, irritabilidade, alteração do apetite, hiperatividade e medo inespecíficos.

Dos 2-3 anos até a idade escolar a Depressão Infantil pode se manifestar ainda com quadro de Ansiedade de Separação, onde existe sólida aderência da criança à figura de maior contacto (normalmente a mãe), ou até sinais sugestivos de regressão psicoemocional, como trejeitos mais atrasados da linguagem, encoprese e enurese.

Na fase escolar, o cansaço, a dificuldade de concentração, as alterações da memória, a astenia e adinamia são as complicações da Depressão Infantil que comprometem muito o rendimentos escolar e aprendizagem (veja Dificuldades Escolares). Essa confrontação continuada com o fracasso acaba fazendo com que o nível de autoestima também se comprometa, podendo levar a criança a apresentar desde isolamento social até Transtornos de Conduta (pseudo Transtorno de Conduta, na realidade).

Para essas alterações afetivas possíveis na primeira infância a Organização Mundial de Saúde (OMS) elaborou uma série de critérios de observação. Foi um grande passo na descrição das manifestações de transtornos psicológicos nesta faixa etária, dividindo-os em duas categorias: 
1. Reação de Abandono (ou de Dor e Aflição Prolongadas), que é específica das situações onde falta a figura materna ou de um cuidador afetivamente adequado, e
2. Depressão da Infância Precoce. 
A socialização da criança em idade escolar com Depressão Infantil pode estar comprometida e se manifesta através do isolamento social, das dificuldades de relação interpessoal, com sintomas de alteração afetiva (irritabilidade). Na primeira infância, entretanto, se detectam estas alterações quando o lactente é pouco comunicativo, confundido normalmente com um bebê muito bonzinho ou, por outro lado, podem manifestar a depressão com irritabilidade (bebês irritáveis, com tendência a a hiperexcitabilidade), ou ainda, com aversão à estranhos (bebês que estranham demasiado as mínimas mudanças em seu entorno).

O bebê afetivamente sensível pode ter dificuldades em relação ao apego. O apego é um impulso primário como parte de um processo de seleção natural, portanto, inato. Existem importantes diferenças individuais no estabelecimento das condutas de apego e na elaboração dos vínculos. O apego é uma resposta de busca de proteção necessária à sobrevivência da espécie.

A afetividade normal se relaciona com um apego seguro, desde a lactância até três anos e meio mas, certos padrões inseguros de apego podem ocorrer quando existe alguma tendência depressiva. O padrão de apego desenvolvido desde tenra idade será uma das molas mestras para futuros sentimentos de conforto e segurança determinados pelas relações posteriores.

Quando os lactentes são separados bruscamente de sua figura de apego, como é o caso de uma hospitalização precoce, ou mesmo um abandono, suas reações tendem a seguir um padrão semelhante ao processo de luto do adulto. Assim, em uma primeira fase, o lactente bruscamente separado pode manifestar ira e desespero.

Na segunda fase dessa separação a criança tende a ficar apática, quase imóvel. É a fase de desapego ou indiferença. Nessa etapa a criança não manifesta mais emoções diante do reencontro com a figura com a qual antes era apegado. Essa experiência de perda não se relaciona com as necessidades de alimento, mas de calor, carinho ou contacto.

Dois fatores têm especial significado para estabelecer as características da separação: o temperamento da criança e as características pessoais da figura materna. Quanto mais sensível afetivamente for a criança, maiores os prejuízos futuros que a separação ou abandono proporcionarão. Veja abaixo a sucessão de acontecimentos de Dor e Aflição que podem ocorrer durante a separação ou abandono.
Reação de Dor e Aflição Prolongadas:Este estado pode se manifestar por qualquer etapa da seqüência: protesto, desespero e desinteresse.
1. A criança chora, chama e busca ao progenitor ausente, recusando quaisquer tentativas de consolo por outras pessoas.
2. Retraimento emocional que se manifesta por letargia, expressão facial de tristeza e falta de interesse nas atividades apropriadas para a idade.
3. Desorganização dos horários de comer e dormir.
4. Regressão ou perda de hábitos já adquiridos, como por exemplo, fazer xixi e/ou coco na roupa (ou cama), falar como se fosse mais novo.
5. Desinteresse paradoxal, que se manifesta por indiferença às recordações da figura cuidadora (fotografia ou menção do nome), ou mesmo uma espécie de "ouvido seletivo", que parece não reconhecer essas pessoas.
6. Como comportamento alternativo, a criança pode mostrar-se exatamente ao contrário das características acima; torna-se extremamente sensível a qualquer recordação do(a) cuidador(a), apresentando mal estar agudo diante de qualquer estímulo que lembre da pessoa.
Luto da Criança
Para entender o impacto que causa na criança a perda por morte de uma figura de forte apego afetivo (mãe, pai, irmãos), é preciso entender a teoria do apego, inicialmente pesquisada por Bowlby.

Segundo maravilhoso trabalho de Cecília Casali Oliveira, existem 3 fases do luto, assim caracterizadas:

Busca ou protesto - o intenso desejo de recuperação da pessoa amada e perdida, que leva a comportamentos de busca inócua, produz uma forte reação de protesto pela impossibilidade de se alcançar o objetivo desejado.

Desespero e desorganização - o conflito permanente entre o desejo e sua frustração, leva ao desespero, pois não se abdica do vínculo estabelecido com facilidade e sem sofrimento. O pensamento, constantemente concentrado nessa tarefa, deixa pouca possibilidade para dedicar-se a outras atividades, revelando o quanto é importante o trabalho de busca de uma resolução para o conflito; o mundo parece estar fora de contexto para o enlutado, tanto quanto este parece estar fora de contexto para o mundo.

Recuperação e restituição - o conflito pode ser solucionado a partir de uma nova construção do vínculo com o falecido, o que preserva a relação em um outro patamar; o sofrimento diminui gradualmente, permitindo um retorno da atenção para o mundo e trazendo a possibilidade do estabelecimento de novas relações."veja o site

Ainda de acordo com Cecília Casali Oliveira, "Stroebe, Stroebe e Hansson (1993) apresentam um levantamento das respostas emocionais esperadas no processo normal de enlutamento. Acrescentam que, em casos de luto complicado, esses aspectos podem apresentar-se com intensidade ou duração alteradas, apontando para a impossibilidade de se caminhar dentro do processo esperado e constituindo-se um indicativo da não resolução do luto.
1) Choque, entorpecimento e dificuldade de acreditar na realidade;
2) Pesar e tristeza, acompanhados por dor mental e sofrimento, com choro e lamentação;
3) Senso de perda devido ao reconhecimento da ausência e da impossibilidade de recuperação;
4) Raiva é comum e pode se voltar contra a pessoa falecida, familiares, médicos, amigos e mesmo contra o próprio ego;
5) Culpa e arrependimento, que aparecem sob as formas: culpa por sobreviver, pela responsabilidade da morte ou pelo sofrimento que ela trouxe e, ainda, pela deslealdade do falecido;
6) Ansiedade e receios que aparecem sob a forma de insegurança, medos ou crises de angústia;
7) Imagens repetitivas da pessoa falecida próxima da morte, da doença, com caráter intrusivo e fora de controle;
8) Desorganização mental apresentando graus variados de distração, confusão, esquecimento ou falta de coerência;
9) Sobrecarga de tarefas e dificuldades para sua realização, que trazem a sensação de estar perdendo o controle, de desamparo e de sentir-se incapaz de enfrentar a realidade;
10) Alívio, especialmente após doença longa e sofrida, pelo término do sofrimento;
11) Solidão, que se expressa como sentir-se só mesmo quando em grupo e com picos de sentimentos intensos de isolamento;
12) Sentimentos positivos também aparecem, a intervalos, em meio ao pesar.

Depressão da Infância Precoce:1. Estado de ânimo deprimido ou irritável
2. Interesse e prazer diminuídos nas atividades apropriadas para seu desenvolvimento,
3. Capacidade reduzida para protestar,
4. Repertório diminuído de interações sociais e de iniciativas.
5. Perturbações no sono e/ou na alimentação,
6. Perda de peso.
7. Sintomas presentes durante um período de pelo menos duas semanas
Em crianças no final da 2a infância (dos 6 aos 12 anos), podemos encontrar quadros de base depressiva mais típicas, mas nem sempre. Quando a depressão é muito grave, o que felizmente não é tão comum, sintomas francamente psicóticos também podem aparecer, tais como idéias delirantes, alucinações, e severo prejuízo das atividades sócio-familiares, incluindo a escola. As idéias suicidas também não são raras, embora dificilmente antes dos 10 anos de idade.

Dentro da Depressão Infantil atípica, a mais comum, podemos ainda encontrar crianças erroneamente tomadas por delinqüentes e, não raro, crianças que chegam de fato ao suicídio. Tendo em vista a elevada incidência da Depressão Infantil registrada por inúmeros autores, será lícito e sensato pensar sempre na possibilidade depressiva diante de qualquer criança problemática.

Suicídio 
No adolescente a relação depressão-suícidio é bastante significativa. A grande maioria dos adolescentes suicidas (94%) apresenta problemas psiquiátricos, sendo a Depressão o mais importante deles (51%). O suicídio de adolescentes é, atualmente, o responsável mais importante que doenças cardiovasculares ou o câncer pelas mortes de jovens de 15 a 19 anos .

Em nosso meio, Friedrich (1989) observa a ocorrência de alterações emocionais merecedoras de tratamento médico em dois terços da população estudada, e sem relações diretas com nível intelectual e sócio-cultural dos pacientes. Concomitantemente, refere que a tentativa familiar de negar o fato como o principal responsável pelas dificuldades de atendimento do paciente em questão. Assim, reforça-se mais uma vez a necessidade de um diagnóstico fidedigno da depressão na criança e no adolescente.

A taxa do suicídio para adolescentes aumentou mais do que 200% na última década. Os estudos recentes mostram que mais de 20% dos adolescentes na população geral tenha problemas emocionais e um terço dos adolescentes que procuram clínicas psiquiátricas sofrem de depressão. A grande maioria das depressões em adolescentes pode ser muito bem controlada ambulatorialmente e com a sustentação da família com muito sucesso .

Os atos suicidas geralmente estão associados com uma crise depressiva aguda e significativa na vida do adolescente. É importante reforçar que a crise pode parecer insignificante aos adultos ao redor, mas é sempre muito significativa ao adolescente. A perda de um namoro, de uma nota na escola ou a constatação de uma crítica pejorativa adulto significativo, especialmente o pai ou um professor, pode precipitar um ato suicida no paciente depressivo.

Para referir:
Ballone, GJ - Depressão Infantil - in. PsiqWeb, Internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2004.