TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO: TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL

psic. Maria Angela Andrade 

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um quadro psíquico incluído nos Transtornos de Ansiedade. Seus sintomas envolvem alterações do comportamento (rituais ou compulsões, repetições, evitações), do pensamento (obsessões sobre dúvidas, preocupações excessivas, pensamentos de conteúdo ruim ou impróprio, etc.) e daemoção (medo, aflição, culpa, depressão). 

As obsessões – são pensamentos ou impulsos que invadem a mente de forma repetitiva e persistente. Esses pensamentos invasivos são um fenômeno natural, entretanto, para os indivíduos com TOC são interpretados como indícios de algum risco, gerando muita ansiedade, medo e aflição.

 Obsessões mais comuns:
- Preocupação excessiva com sujeira, germes ou contaminação.
- Dúvidas.
- Preocupação com simetria, exatidão, ordem, seqüência ou alinhamento.
- Pensamentos, imagens ou impulsos de ferir, insultar ou agredir os outros.
- Pensamentos, cenas ou impulsos indesejáveis e impróprios relacionados ao sexo (idéias sobre comportamento sexual violento, abuso sexual de crianças, homossexualidade, palavras obscenas).
- Preocupação em armazenar, poupar, guardar coisas inúteis ou economizar.
- Preocupação com doenças ou com o corpo.
- Idéias sobre religião (pecado, culpa, escrupulosidade, sacrilégios ou blasfêmias).
- Pensamentos supersticiosos: preocupação com números especiais, cores de roupa, datas e horários (podem provocar desgraças).
- Palavras, nomes, cenas ou músicas intrusivas e indesejáveis.

Compulsões ou rituais – são comportamentos ou atos mentais e repetitivos, executados em resposta às obsessões.  As compulsões aliviam momentaneamente a ansiedade associada às obsessões, levando a pessoa a executá-las toda vez que sua mente é invadida por uma obsessão.

Compulsões mais comuns:
- Lavagem ou limpeza.
- Verificações ou controle.
- Repetições ou confirmações.
- Contagens repetitivas.
- Promover a ordem, simetria, seqüência ou alinhamento.
- Acumular, guardar ou colecionar coisas inúteis, poupar ou economizar.
- Compulsões mentais: rezar, repetir palavras, frases, números, fazer listas, tentar afastar pensamentos indesejáveis, substituindo-os por pensamentos contrários.
- Diversas: tocar, olhar, bater de leve, confessar, estalar os dedos.

As compulsões associadas a dúvidas também podem ser mentais, como reler várias vezes um texto, visualizar várias vezes uma cena, etc. Fazem parte das compulsões as atitudes evitativas (evitações).

Evitações – são, com muita freqüência, comportamentos adotados como forma de não desencadear as obsessões evitando-se as situações, objetos ou circunstâncias que geram tais pensamentos e, conseqüentemente, ansiedade.

Evitações mais comuns:
- Não tocar em trincos de portas, ou outro objeto com a mesma conotação.
- Isolar compartimentos e impedir o acesso dos familiares.
- Restringir o contato com sofás, cadeiras e etc.

Possíveis causas do TOC:
O TOC ainda não tem uma etiologia clara. Estudos ainda procuram esclarecer se estamos diante de um único transtorno ou de um grupo de transtornos com características em comum, visto que os sintomas, o curso e a resposta aos tratamentos variam muito entre portadores do TOC (Veja Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo).

Alguns fatores neurobiológicos (incluindo os genéticos), fatores de natureza psicológica e fatores ambientais atuam na origem, agravamento e manutenção dos sintomas do TOC.

Sabe-se que os portadores de TOC têm várias características biológicas distintas, que produzem um funcionamento cerebral também distinto, ou seja, com aspectos cognitivos distintos. São pessoas mais suscetíveis aos medos, experimentam excesso de responsabilidade, interpretam riscos de forma exagerada e lidam com suas angústias e temores tentando neutralizá-los através de realizações de rituais ou evitações.

Tratamentos:
O uso de medicamentos (antidepressivos e ansiolíticos) e psicoterapia, através de técnicas comportamentais e cognitivas, adaptadas especificamente para controle e alívio desse quadro. Muitas pesquisas têm mostrado que o tratamento psicológico-medicamentoso é mais eficiente que qualquer um deles isoladamente.

Modelo Comportamental – Com base nas formas de aprendizagem (condicionamento clássico, condicionamento operante, aprendizagem social ou por observação e habituação), o modelo comportamental explicaria o surgimento e a manutenção dos sintomas do TOC.

A ansiedade seria uma resposta que, em determinado momento, ficou condicionada (associada) a certos estímulos (objetos, lugares, pensamentos, pessoas) e que, posteriormente, se generalizou para outros estímulos afins.

Modelo Cognitivo – Com base na teoria de que nossos pensamentos influenciam nossas emoções e nosso comportamento. Se tivermos uma forma de pensamento distorcida para representar, avaliar e interpretar a realidade, obrigatoriamente nosso comportamento e nossas emoções (afeto) corresponderão a tal interpretação.

Terapia Cognitiva – A Terapia Cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada.  Fundamenta-se numa base lógica teórica subjacente, segundo a qual o afeto e o comportamento de um indivíduo são largamente determinados pelo modo como ele estrutura o mundo. (as pessoas desenvolvem determinadas crenças sobre si mesmas, sobre outras pessoas e o mundo).

Suas cognições baseiam-se em atitudes ou suposições (crenças) desenvolvidas a partir de experiências prévias, em geral na infância na medida em que a criança interage com outras pessoas significativas. 

Durante grande parte da vida, a maioria das pessoas pode manter as crenças centrais relativamente positivas. (exemplo: - Eu posso fazer a maioria das coisas de forma competente, eu sou um ser humano funcional).  As crenças centrais negativas podem vir à tona apenas durante momentos de aflição psicológica (exemplo: - O mundo é um lugar corrompido, as pessoas são más, as pessoas vão magoar-me).

As técnicas específicas empregadas são usadas dentro do quadro do modelo cognitivista da psicopatologia. Essas técnicas destinam-se a identificar, testar no real e corrigir conceituações distorcidas e as crenças disfuncionais subjacentes a essas cognições.  O paciente aprende a dominar problemas e situações anteriormente consideradas insuperáveis, através da reavaliação e correção de seu pensamento. O terapeuta cognitivista ajuda o paciente a pensar e agir mais realística e adaptativamente com respeito a seus problemas psicológicos, dessa forma reduzindo os sintomas.

 Esta abordagem consiste em experiências de aprendizagem específicas, destinadas a ensinar ao paciente as seguintes operações:

1. Observar e controlar seus pensamentos negativos automáticos (cognições);
2.  Reconhecer os vínculos entre a cognição, o afeto e o comportamento;
3.  Examinar as evidências a favor e contra seus pensamentos automáticos distorcidos;
4. Substituir as cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas para o real;
5. Aprender a identificar e alterar as crenças disfuncionais que predispõem a distorcer suas experiências.

Técnicas Cognitivas para o TOC – Várias técnicas desenvolvidas dentro do modelo cognitivo são úteis no tratamento do TOC e, entre elas, existem aquelas mais adequadas para cada manifestação sintomática do TOC. Entretanto, aquilo que conhecemos comoQuestionamento Socrático constitui a ferramenta principal e mais concreta para corrigir pensamentos disfuncionais (crenças distorcidas), buscando uma “maneira” mais adaptada, racional e realista de interpretar os estímulos e a realidade da pessoa. 

Mediante o treinamento desses exercícios o paciente acabará por usá-los de forma automática no seu dia-a-dia, sempre que sua mente for invadida por obsessões ou sentir-se compelido a executar algum ritual ou alguma evitação, enfim, alguma compulsão.

 Técnica Comportamental – A Terapia de Exposição e Prevenção de Rituais tem-se mostrado muito eficaz na eliminação dos sintomas do TOC. Ela está fundamentada exatamente nas modalidades de aprendizagem do indivíduo, especialmente através da habituação.Utilizando-se a habituação pode-se levar o paciente de TOC a abster-se de evitar ou de executar os rituais neutralizadores dos pensamentos obsessivos (compulsões).

A Família e o portador de TOC - As atitudes familiares interferem, sobremaneira, no tratamento do paciente com TOC. A família tanto pode colaborar positivamente, como podem tornar o tratamento mais difícil, já que o paciente necessita praticar exercícios em casa e, muitas vezes, deve contar com a participação dos familiares (veja Família de Alta Emoção Expressa). Por isso, as atitudes familiares devem ser coerentes com as orientações do terapeuta.

Andrade MA - TOC: Terapia Cognitiva-Comportamental, in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.med.br, 2007